Por que é importante ensinar médicos a darem más notícias

Imagine receber a notícia de que uma doença grave mudou seus planos. Ou descobrir que um tratamento não funcionou, que será preciso interromper uma terapia ou que alguém próximo morreu. Para um médico, são situações frequentes. Para quem está do outro lado da conversa, podem ser momentos capazes de reorganizar uma vida inteira.

Estudo com candidatos à residência mostra falta de treinamento para conversas difíceis, processo que deve acontecer já na graduação

 

Mesmo assim, a formação médica ainda não prepara todos os profissionais para essas situações. Um estudo da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) publicado na Revista Bioética avaliou 2.418 médicos candidatos a programas de residência e encontrou uma lacuna importante. Nove em cada dez não se sentiam capacitados para comunicar más notícias e 40% nunca haviam recebido treinamento específico. O levantamento não avaliou diretamente estudantes, mas indica o que pode acontecer quando essa habilidade não é ensinada de maneira estruturada durante a graduação.

 

“Quando o tema é deixado exclusivamente para o internato, o estudante chega ao leito hospitalar munido de uma couraça defensiva. Ele tende a hipertrofiar o conhecimento biológico em detrimento das habilidades relacionais”, avalia a psicóloga Kelen Gomes, professora do departamento de Saúde Comunitária da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC). “Ao se deparar com a dor real ou com a morte no plantão, tende a reagir com esquiva, com terceirização da notícia para outras equipes ou com um distanciamento frio que pode traumatizar o paciente e a família.”

 

Na pesquisa, cerca de 29% sequer conheciam o protocolo SPIKES, uma das principais ferramentas para orientar essas conversas. O acrônimo em inglês remete a seis etapas. Primeiro, o profissional prepara o ambiente (setting). Depois, investiga a percepção do paciente (perception) e pergunta quanto deseja saber (inviting). A informação é transmitida com clareza e em pequenas doses (knowledge). Em seguida, o médico acolhe as emoções com empatia (emotions) e, por fim, resume a conversa e combina os próximos passos (strategy and summary).

 

E a etapa emocional foi justamente a mais difícil para os médicos avaliados. “Na hora de comunicar notícia difícil, o protocolo precisa estar na cabeça, mas deve ser uma bússola para guiar a conversa, e não um gesso”, defende a médica e professora Graziela de Araújo Costa, coordenadora do internato da graduação em Medicina do Ensino Einstein. É preciso observar se o aluno consegue investigar o entendimento prévio, usar linguagem compreensível, verificar se a pessoa entendeu, reconhecer emoções, abrir espaço para perguntas, tolerar o silêncio e construir os próximos passos.

 

A comunicação de notícias difíceis é uma habilidade que deve ser ensinada como qualquer outra. No Einstein, o treinamento começa com aptidões básicas, como escuta, perguntas abertas e comunicação centrada na pessoa. Conforme o estudante avança, aparecem situações mais complexas, com incertezas, conflitos, decisões compartilhadas e conversas sobre o fim da vida.

 

Simulações, OSCEs (avaliações estruturadas nas quais comportamentos concretos podem ser observados), role-plays (técnicas de encenação) e atendimentos reais fazem parte desse percurso. “Tem que ter conteúdo teórico, demonstração, prática supervisionada, feedback e avaliação. Isso tem que ser ao longo de todo o curso de seis anos de Medicina”, frisa Costa.

 

Na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), há aulas e seminários, mas também simulações com atores profissionais, atendimentos supervisionados e gravações de consultas, sempre com autorização e cuidados éticos. A comunicação é ensinada desde os primeiros anos, especialmente em disciplinas ligadas a semiologia e relação médico-paciente, e ganha complexidade nos cenários clínicos do quarto ao sexto ano, quando a comunicação de más notícias é trabalhada em contextos que envolvem escuta, empatia, clareza, respeito à autonomia e compreensão das necessidades de cada paciente e família.

 

“Uma das estratégias que utilizamos no internato para aprimorar a comunicação é o Problem Based Interview (entrevista baseada em problemas). É uma competência que se desenvolve com conhecimento, prática, reflexão e supervisão, e faz parte da formação de um médico tecnicamente competente, mas também capaz de cuidar da pessoa nos momentos mais difíceis”, relata Iolanda Tibério, presidente da Comissão de Graduação da FMUSP.

 

 

Uma das formas mais usadas para praticar a comunicação de notícias difíceis é o Paciente Padronizado, papel assumido por atores treinados para reproduzir uma situação clínica de maneira semelhante a diferentes estudantes. O aluno pode conversar com alguém que acaba de receber um diagnóstico grave, por exemplo, sem colocar um paciente real diante dos erros de quem ainda está aprendendo. A técnica permite repetir a cena, observar comportamentos e oferecer retorno logo depois.

 

Outra possibilidade é o role-play inverso, no qual o estudante troca de lugar com o paciente ou familiar. Ao experimentar a conversa do outro lado, ele pode perceber como determinadas palavras, pausas ou posturas são recebidas.

 

Uma experiência realizada por pesquisadores da Universidade Federal do Paraná, publicada na Revista Brasileira de Educação Médica, mostrou como pode funcionar. Estudantes participaram de formação teatral e, com apoio de docentes e atrizes, ajudaram a construir pacientes padronizados para oficinas de comunicação de más notícias. Foram criados personagens com história, perfil emocional, objetivos e possíveis reações.

 

O debriefing também é parte importante do treinamento. Trata-se de um momento posterior à simulação ou situação real usado para reconstruir a conversa e discutir o que funcionou, o que poderia mudar e quais emoções apareceram. Na Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), no interior de São Paulo, o recurso é utilizado muitas vezes após uma simulação ocorrida em salas com câmeras espiãs, microfones e um espelho por onde os outros alunos assistem à cena. “O debriefing a gente faz recuperando essas ações. Tomo cuidado de anotar bastante coisa, frases que o aluno fala, e vou recuperando isso ao longo da discussão”, explica Thiago Santos, professor da disciplina de Emergência da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp.

 

 

Ainda existe uma parte do treinamento menos óbvia. O que acontece no próprio profissional durante uma conversa difícil? Medo, tristeza, insegurança, raiva e impotência podem aparecer. “Os alunos precisam aprender a reconhecer as emoções, não só do paciente ou da família, mas as próprias”, afirma Graziela Costa, do Einstein.

 

Há ainda uma tradição da formação médica na qual se espera que o profissional deixe suas emoções de lado. "Médicos que saem de consultas com medo ou raiva têm dificuldade de nomear esses sentimentos e, quando os nomeiam, facilmente os atribuem ao paciente", afirma o médico Antônio Augusto Dall’Agnol Modesto, docente do departamento de Clínica Médica da FMUSP.

 

Por isso, após um atendimento simulado ou real, uma pergunta simples pode abrir uma discussão importante: “Como você se sentiu fazendo esse atendimento?”. O objetivo não é repreender o estudante, mas ajudá-lo a entender suas emoções e como isso interfere na relação com o paciente. Para funcionar, o ambiente de ensino precisa permitir esse tipo de reflexão com segurança. “Muitas falhas na comunicação acontecem porque o médico ou o estudante tenta fugir da própria sensação de impotência. Daí vem o falar muito ou mudar de assunto porque não sabe o que fazer diante do próprio sofrimento”, diz Costa.

 

Nesse processo, outro ponto a ser fortalecido é a comunicação não verbal. O tom de voz, a postura corporal, a manutenção do contato visual na altura do paciente e o uso intencional e acolhedor do silêncio são ações importantes num cenário de notícia difícil. Ao mesmo tempo, é importante que o estudante se atente a uma empatia forçada, tipo checklist. “A gente luta contra isso, mas é muito comum a pessoa soltar umas frases meio prontas, do tipo: ‘Lamento que você esteja passando por isso’, de forma maquinal, e o paciente percebe a falta de sinceridade”, comenta Santos.

 

 

Na Faculdade de Medicina da UFC, Kelen Gomes descreve um modelo transversal e longitudinal. O assunto aparece desde o primeiro semestre, com temas como finitude, luto e tanatologia, no qual é desmistificada a ilusão de controle sobre a morte, e os estudantes passam a ter contato com os primeiros ensinos sobre escuta compassiva e acolhimento. Depois, passa por comunicação, inteligência emocional, simulações e Método Clínico Centrado na Pessoa.

 

No internato, as competências são retomadas antes das grandes áreas práticas e exercitadas sob supervisão em diferentes cenários, como unidades de terapia intensivas (UTIs), emergências e atenção primária. “Essa aproximação prática desfaz a postura defensiva do estudante e ensina que o cuidado médico não se encerra quando os recursos de cura biológica se esgotam”, reforça Gomes.

 

Para ela, um dos principais desafios nacionais é superar a resistência do "currículo oculto". “Em muitas instituições, ensina-se a comunicação empática, mas, no dia a dia do hospital, o estudante presencia preceptores comunicando óbitos em corredores barulhentos, de forma apressada ou ríspida”, relata a docente da UFC. A formação, portanto, precisa incluir também professores e preceptores, para que a prática observada seja coerente com o discurso da sala de aula.

 

Modesto ressalta outro desafio: ensinar empatia e comunicação para jovens que cresceram julgando e sendo julgados na rede social, e que conversam intimidades e subjetividades com inteligências artificiais. “Cada vez mais teremos que recuperar a humanidade dos nossos estudantes e mostrar que as notícias, como os seres humanos, podem ser difíceis, mas escolhemos cuidar desses seres e a comunicação é uma das coisas que os – e nos – torna humanos”, finaliza o docente da USP.

 

Por Léo Marques, da Agência Einstein